산재 실비 중복 보상 가능할까? 헷갈리는 기준 정리해드립니다

🚫 산재 실비 중복 보상 가능할까? 

헷갈리는 기준 정리해드립니다

 

이 글의 목차

1. 산재 실비 중복, 가능할까?

2. 산재보상을 받을 수 없는 비급여 항목은?

3. 실비보험 가입 시기에 따른 보상 범위

 

안녕하세요, 법무법인 테헤란의 산업재해 변호사 박언영입니다.

모든 근로자는 업무상 사유로 인해 재해가 발생했다면 근로복지공단을 통해 산재보험 보상을 청구할 수 있습니다.

이때 근로자 개인이 가입한 실비보험으로도 보상을 받을 수 있다면 산재로 인한 경제적 부담이 크게 덜어질 수 있을 텐데요.

그렇다면 실제로 산재 실비 중복으로 받는 것이 가능할까요

오늘은 많은 근로자분들이 궁금해하시는 산재 실비 중복에 대해서 저 산업재해 변호사 박언영이 알려드리도록 하겠습니다.

잠깐, 현재 상담이 급하신 분이라면 먼저 아래로 연락주세요.

 

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✔ 산재 실비 중복, 가능할까요?

현재 이 글을 읽고 계신 분들이라면 ‘산재 실비 중복 보상’이 가능한지에 대해 가장 궁금해하실 것으로 생각됩니다. 

그렇다면 업무상 재해로 다치거나 질병을 얻었다면 근로자는 산재와 실비를 중복으로 보상받을 수 있을까요

​​결론부터 말씀드리자면 산재보험과 실비보험을 중복으로 보상을 받을 수 없습니다.

바로 실비보험에 적용되는 '이득 금지의 원칙' 때문인데요.

여기서 말하는 이득 금지의 원칙은 '보험에 의해 이득을 보아서는 안 된다'라는 원칙으로 쉽게 말해, 실제 손해를 입은 부분에 대해서만 보상한다는 의미이죠.


만약 업무상 재해가 발생하여 병원 치료를 받은 후, 이를 산재로 승인받아 치료비를 산재보험으로 처리하게 되면 공단에서는 '요양급여'라는 이름으로 피해에 대한 보상을 해주게 됩니다. 

그렇게 되면 보험사에서는 근로자의 실제 손해는 0원이라고 판단하기에 실비보험에서 보상해 주지 않는 것이죠.

다만, 산재보험에서 보상해 주지 않은 비급여 항목에 대해서는 실비보험으로 보상받으실 수 있습니다.

 

✔ 산재보상을 받을 수 없는 비급여 항목은?

산재 비급여란 업무상 재해를 입었을 때 발생한 치료비 중에서 건강보험의 급여대상에 포함되지 않는 항목을 의미합니다.

이러한 산재 비급여의 대표적인 종류로는 업무상 부상이나 질병의 치료 목적이 아닌 진료나 투약, 국민건강보험에서 비급여 대상으로 정한 사항, 상급병실 사용료 차액, 치료와 직접 관련이 없는 MRI나 초음파 비용, 보험급여 적용대상이 되지 않는 약제비나 처치료 등이 있는데요.

이러한 산재 비급여 항목은 산재보험을 통해서 보상받을 수 없기에 앞서 말한 실손의료보험 등을 통해 충당하셔야 하는데요.

하지만 산재에 대한 전문 지식이 없는 일반인들은 산재보험이 진료 항목 중 어디까지 보장해 주는지 즉, 어떤 항목이 급여이고 비급여인지 구분하기 어렵습니다. 

따라서 산재 실비 중복 청구가 되지 않게 꼼꼼히 조력해 줄 수 있는 산업재해 변호사의 상담을 통해 진행하시길 권해드립니다.

 

 

✔ 산재 비급여, 실비보험 가입 시기에 따른 보상 범위

법 개정으로 인해 언제, 어떤 실비보험에 가입했느냐에 따라 보상 범위가 달라지는데요.

크게 3가지 유형으로 나눌 수 있습니다.
​

1) 2009년 8월 이전 일반 '상해 의료비' 가입자
이는 국민건강보험이 미적용되었다면 발생한 실제 의료비의 50%를 '상해 의료비'로 지급합니다.

2) 2016년 1월 1일 이전 '상해입원의료비', '상해 통원 의료비' 가입자
이는 산재보험에서 보장하지 않는 비급여(본인 부담 의료비)에 대해 40%가 보장됩니다.

​3) 2016년 1월 1일 이후 실비보험 가입자
산재보험에서 보장하지 않는 비급여(본인 부담 의료비)에 대해 80% 또는 90% 보장됩니다.

​위를 보면 알 수 있듯이 2009년 8월 이전 가입한 '상해 의료비'의 경우에만 산재 실비 중복 보상 받을 수 있는데요. 

다만 보험사와 보험상품마다 약관은 조금씩 다를 수 있으니 내가 가입한 보험이 어떤 것인지, 특약 등에서 보상받을 수 있는 부분이 있는지 꼼꼼히 확인하신 후 청구를 진행하시는 것이 좋습니다.

 

✔ 산재 실비 중복, 구분하지 못하겠다면

여기까지 실비보험으로 중복 보상을 받는 것이 가능한지와 가입 시기에 따른 보상 범위에 대해 설명드렸습니다.

산재보험과 실비보험을 통해 급여와 비급여를 모두 보상받고 싶다면 산재 실비 중복 청구가 발생하지 않도록 주의하셔야 하는데요.

만약 구분하지 못하시겠다면 저 박언영에게 연락주세요.

저 박언영은 급여 항목과 비급여 항목 구분은 물론이고 근로자의 산재보험 청구까지 도와드리고 있습니다.

그러니 아래에 있는 번호로 편하게 연락주시길 바랍니다.